障がい福祉サービス等様式ダウンロード

ページ番号1002173　 更新日 令和3年11月30日

利用者の皆様向け

事業者の皆様向け　様式
　申請書 　委任状・口座登録申込書
　介護給付・訓練等給付の請求関係
　地域生活支援事業の請求関係

更新の履歴
H22.04.01 サービスコードを更新しました。
H24.04.01 サービスコードを更新しました。

利用者向け

申請書

目的 帳票名 PDF
形式		 Excel
形式		 Word
形式
介護給付費等を初めて受給しようとする場合に使用します。 支給申請書
世帯状況・収入申告書

有

 　 　
計画相談支援等を利用する場合に使用します。 計画相談支援給付費支給申請書
計画相談支援・障がい児相談支援
依頼（変更）届出書

有

 　 　
居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。 支給量変更申請書

有

 　 　
受給者証をなくした場合に使用します。 受給者証再交付申請書

有

 　 　
住所・氏名などが変更になった場合に使用します。 記載事項変更届

有

 　 　
利用者負担上限管理の届出書です。 利用者負担上限額管理事務
依頼（変更）届出書

有

 　 　

事業者向け

委任状・口座登録申込書

帳票名

PDF形式

Excel形式
委任状（その1）

有

有
委任状（その2）

有

有
口座登録申込書

有

有
上限額管理結果票等

 

有

介護給付・訓練等給付

帳票名

PDF形式

Excel形式
契約内容報告書

有

有
過誤申立書

有

有

地域生活支援事業

帳票名

PDF形式

Excel形式
契約内容報告書

有

有
サービスコード
(R2.4.1〜)

有

 

関連情報

このページには画像や添付ファイルへのリンクがあります。
画像をご覧いただく場合は、［画像］と記載されたリンクテキストをクリックしてください。
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健康福祉部　障がい福祉課
0568-85-6186
0568-84-5764

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