ページ番号1002173 更新日 令和4年8月17日
利用者の皆様向け |
事業者の皆様向け 様式 |
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申請書 | 委任状・口座登録申込書 | |
介護給付・訓練等給付の請求関係 地域生活支援事業の請求関係 |
更新の履歴
H22.04.01 サービスコードを更新しました。
H24.04.01 サービスコードを更新しました。
目的 | 帳票名 | PDF 形式 |
Excel 形式 |
Word 形式 |
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介護給付費等を初めて受給しようとする場合に使用します。 | 支給申請書 世帯状況・収入申告書 |
有 |
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計画相談支援等を利用する場合に使用します。 | 計画相談支援給付費支給申請書 計画相談支援・障がい児相談支援 依頼(変更)届出書 |
有 |
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居宅介護等の決定支給量を変更したい場合に使用します。 | 支給量変更申請書 |
有 |
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受給者証をなくした場合に使用します。 | 受給者証再交付申請書 |
有 |
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住所・氏名などが変更になった場合に使用します。 | 記載事項変更届 |
有 |
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利用者負担上限管理の届出書です。 | 利用者負担上限額管理事務 依頼(変更)届出書 |
有 |
帳票名 |
PDF形式 |
Excel形式 |
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委任状(その1) |
有 |
有 |
委任状(その2) |
有 |
有 |
口座登録申込書 |
有 |
有 |
上限額管理結果票等 |
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有 |
帳票名 |
PDF形式 |
Excel形式 |
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契約内容報告書 |
有 |
有 |
過誤申立書 |
有 |
有 |
帳票名 |
PDF形式 |
Excel形式 |
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契約内容報告書 |
有 |
有 |
サービスコード (R2.4.1〜) |
有 |
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健康福祉部 障がい福祉課
0568-85-6186
0568-84-5764
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